درخواست همکاری جهت تکمیل پرسشنامه

بخش اول: سوالات عمومی

1- جنسیت:
مردزن
2- سن:
20 و کمتر20 تا 30 سال30 تا 40 سال40 تا 50 سالبیش از 50 سال
3- وضعیت بینایی:
بینانابینا
4- سطح تحصیلات:
دیپلم یا کمترکاردانیکارشناسیکارشناسی ارشد و بالاتر
لطفا سوالات زیر را مطالعه بفرمایید : براساس برداشت خود و احساس واقعی که در خود دارید آنچه را که در مورد شما بهترین و نزدیکترین گزینه به نظر می‌رسد انتخاب بفرمایید :

الف) پرسشنامه کیفیت زندگی WHOQOL- BREf

1- به طور کلی کیفیت زندگی خود را چگونه ارزیابی می‌کنید ؟
خیلی خوبخوبدر حد متوسطنامناسبخیلی نامناسب
2- به طور کلی چه میزان از وضعیت سلامتی خود راضی هستید ؟
کاملا راضی هستممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم
3- احساس می‌کنید تا چه حدی دردهای جسمانی و مشکلات بدنی، شما را از انجام فعالیت‌ها و کارهای مورد علاقه تان باز داشته است ( مانع شده است ) ؟
فوق العادهخیلیدرحد متوسطدر حـد کماصـــــلا ⬜
4- برای انجام کارهای روزانه ( فعالیت‌های روزمره زندگی ) چه میزان نیازمند درمان‌های پزشک ( مصرف دارو و رعایت دستورات خاص پزشکی هستید ؟
فوق العاده زیادخیلی زیاددر حد متوسطدرحد کماصلا ⬜
5- چه میزان زندگی کردن برایتان لذت بخش است ؟
فوق العاده زیادخیلی زیاددرحد متوسطدر حد کماصلا لذت بخش نیست ⬜
6- به چه میزان زندگی را با معنا می‌دانید ( با ارزش است ) ؟
فوق العاده زیادخیلی زیاددرحد متوسطدر حد کماصلا با معنا نیست ⬜
7- در انجام کارهایی که نیاز به دقت و تمرکز دارد چه میزان توانایی تمرکز دارید ؟
فوق العاده زیادخیلی زیادتاحدودیدرحدکماصلا توانایی تمرکز ندارم ⬜
8- در زندگی روزمره خود چه میزان احساس امنیت می‌کنید ؟
فوق العاده زیادخیلی زیادتاحدودیدرحد کماصلا چنین احساسی ندارم
9- محیط زندگی شما چه میزان سالم و بهداشتی است ؟
فوق العاده زیادخیلی زیاددرحد متوسطدرحد کماصلا سالم و بهداشتی نیست⬜
*- سوالات زیر را با توجه به توانایی‌هایتان برای انجام امور شخصی در دو هفته گذشته پاسخ دهید.
10- آیا انرژی و توانایی کافی برای انجام امور زندگی روزانه دارید ؟
کاملا همیشهدر اغلب اوقاتدرحد متوسط و معمولبه مقدار کماصلا ندارم ⬜
11- آیا شکل و قیافه ظاهری بدنتان مورد قبول خودتان می‌باشد ؟
کاملادرحدزیادتاحدودیبه مقدار کماصلا ⬜
12- آیا درآمد شما کفاف نیازهای زندگیتان را می‌کند ؟
کاملادرحد زیادتاحدودیبه مقدار کماصلا⬜
13- آیا اخبار و اطلاعاتی که برای زندگی روزمره نیاز دارید در دسترس شما می‌باشد ؟
کاملادرحد زیادتاحدودیبه مقدار کماصلا ⬜
14- به چه میزان فرصت برای پرداختن به کارهایی که مورد علاقه شخص شما می‌باشد دارید ؟
کاملادرحد زیادتاحدودیبه مقدار کماصلا چنین فرصتهایی ندارم⬜
15- آیا توانایی این طرف و آن طرف رفتن دارید(بازار ،خرید، قدم زدن، رفتن به منزل اقوام و ...) ؟
کاملادرحد زیادتاحدودیبه مقدار کماصلا قادر نیستم ⬜
* سوالات زیر را با توجه به میزان رضایت از امور زندگی در دو هفته گذشته پاسخ دهید .
16- آیا از وضعیت خوابتان راضی هستید ( با راحتی و آرامش به خواب می‌روید و وقتی بلند می‌شوید سرحال هستید )؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنه راضی و نه ناراضی امرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
17- از توانایی خود برای انجام کارهای روزانه چه میزان رضایت دارید ؟
کاملا رضایت دارممجموعا راضی هستمدرحد متوسطرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
18- از ظرفیت و توانایی خود برای کارکردن چه میزان رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
19- مجموعا از آنچه مربوط به خودتان است رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
20- آیا از روابطی که با دیگران دارید رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
21- آیا از حمایت‌های دوستان و فامیل خود رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
22- آیا از روابط جنسی خود احساس رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
23- آیا از شرایط و امکانات محل زندگی خود رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
24- آیا از دسترسی به امکانات حمل ونقل رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
25- آیا از دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی رضایت دارید ؟
بسیار رضایت دارممجموعا راضی هستمنسبتا راضی هستمرضایت ندارمخیلی ناراضی هستم ⬜
26- چه مقدار دچار احساسات منفی از قبیل : یاس، ناامیدی، اضطراب، افسردگی و ...می شوید؟
همیشهخیلی وقت‌هابعضی اوقاتبه ندرتهیچ وقت ⬜

ب) پرسشنامه دلبستگی

1 نزدیک شدن به دیگران و برقراری روابط صمیمی با آنها برایم آسان است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
2 نزدیک شدن به دیگران تا حدودی برایم مشکل و ناراحت کننده است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
3 غالباً از اینکه کسی خیلی به من نزدیک شود و با من رابطه صمیمی برقرار کند نگران نمی شوم
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
4 دوست ندارم دیگران زیاد به من نزدیک و با من صمیمی شوند
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
5 وقتی با کسی دوست می شوم می خواهم خودم را کاملاً به او بسپارم و با او یکی شوم
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
6 تمایلم به یکی شدن با دیگران گاه آنها را از من دور می سازد
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
7 تصور می کنم به هنگام نیاز دیگران به من کمک خواهند کرد
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
8 تصور می کنم به هنگام نیاز کسی به من کمک نخواهد کرد
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
9 نمی توانم با اطمینان روی کمک دیگران حساب کنم
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
10 غالباً نگرانم که نکند دیگران واقعاً مرا دوست نداشته باشند
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
11 نداشتن روابط نزدیک و صمیمی با دیگران مرا ناراحت می کند
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
12 وابستگی و اتکای به دیگران برایم آسان است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
13 وابستگی و اتکای به دیگران برایم دشوار است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
14 وابستگی و اتکای دیگران به من برایم راحت است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
15 وابستگی و اتکای دیگران به من برایم دشوار است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
16 دوست دارم دیگران خیلی به من نزدیک شوند اما آنها اجتناب می کنند
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
17 اگر دیگران مرا ترک کنند و تنها بمانم ناراحت می شوم
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
18 اگر دیگران مرا ترک کنند و تنها بمانم ناراحت نمی شوم
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
19 اعتماد به دیگران برایم آسان است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
20 اعتماد به دیگران برایم دشوار است
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ
21 غالباً نگرانم که نکند دیگران به همان اندازه که من برایشان ارزش قائل هستم برایم ارزش قائل نباشند
خیلی زیادزیادمتوسطکمهیچ

پ) پرسشنامه هم دلی

1 هیجانات دوستانم زیاد بر من تاثیر نمی‌گذارد.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
2 بعد از بودن با دوستی که از چیزی ناراحت است، معمولاً احساس ناراحتی می‌کنم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
3 می‌توانم شادی دوستم را زمانی که در کاری خوب است درک کنم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
4 زمانی که شخصیت هایی را در فیلم‌های ترسناک می بینم، وحشت زده می‌شوم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
5 زود احساس دیگران را درک می‌کنم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
6 برای من سخت است که بفهمم چه موقع دوستانم وحشت ‌زده‌اند.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
7 زمانی که گریه کردن دیگران را می‌بینم ناراحت نمی‌شوم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
8 احساسات دیگران به هیچ وجه مرا اذیت نمی‌کند.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
9 وقتی که کسی احساس شکست می‌کند، معمولا می‌توانم درک کنم که چه احساسی دارد.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
10 وقتی دوستانم ترسیده‌اند می‌توانم آنها را درک کنم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
11 من اغلب از تماشای فیلم‌های غم‌انگیز در تلویزیون ناراحت می‌شوم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
12 من اغلب قادر به درک احساسات دیگران هستم قبل از اینکه خود آنها از احساساتشان چیزی بگویند.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
13 دیدن شخصی که عصبانی شده هیچ تاثیری بر احساسات من ندارد.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
14 من از عهده‌ی درک احساس دیگران وقتی بشاش و امیدوارند برمی‌آیم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
15 وقتی که دوستانم ترسیده‌اند من هم احساس ترس می‌کنم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
16 من خیلی سریع عصبانیت دوستم را تشخیص می‌دهم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
17 اغلب احساسات دوستانم بر من هم تاثیر می‌گذارد.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
18 ناراحتی‌های دوستانم هیچ احساس خاصی را در من ایجاد نمی‌کند.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
19 معمولا نسبت به احساسات دوستانم آگاهی دارم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم
20 من در درک زمان شادی دوستانم مشکل دارم.
کاملا مخالفمخالفتا حدودیموافقمکاملا موافقم

با توجه به لزوم پاسخگویی به همه موارد خواسته شده، در صورتی که حتی یک مورد را فراموش کرده باشید دکمه ارسال فرم شما را ارسال نکرده و خطا میدهد. در این صورت پس از بررسی و تصحیح فرم، مجددا دکمه ارسال را بزنید.